Beitrittserklärung

Datum:


Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Fördergemeinschaft "Homöopathie im Krankenhaus e.V. Mainz".

Bitte füllen Sie diese Erklärung vollständig aus. Vergessen Sie auch das Datum oben nicht. Bei Ja/Nein-Fragen streichen Sie bitte das nicht zutreffende. Wenn auch Ihr Ehepartner beitreten will, füllen Sie bitte auch die zusätzlichen Felder rechts aus.


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Der Beitrag beläuft sich auf 50,- € Regelbeitrag bzw. 10,- € für Ehepartner/Partner. Der ermäßigte Beitrag für Studenten, Azubis, Arbeitslose sowie auf individuellen Antrag beträgt 15,- €.

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Ja / NeinMit der Zahlung des o. g. Beitrags per Lastschrift vom o. g. Konto bin ich einverstanden
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